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宝鸡市关于国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用实施细则(试行)

发布时间: 2021-09-22 17:55:04 浏览次数:

第一章   总则

第一条 为进一步规范全市定点医疗机构落实国家组织药品集中采购工作,提高医保基金使用效率,强化监督工作效能,提升医疗机构和医务人员参与药品集中带量采购工作的积极性,以药品集中采购为突破口,推进“三医联动”改革。根据《国家医保局财政部关于国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用的指导意见》(医保发〔2020〕26号)和《陕西省医疗保障局陕西省财政厅关于国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用的实施意见》(陕医保发〔2020〕49号)等有关规定,结合我市实际,制定本实施细则。

第二条 宝鸡市行政区域内定点医疗机构就国家组织药品集中带量采购工作中采购的医保目录内药品(下称“集采药品”)医保资金预算、结余核算、考核评价和留用管理,适用本实施细则。

第三条 集采药品医保资金结余留用工作按照定点医疗机构管理权限分级负责,市级定点医疗机构由市医保局、市财政局负责;县级及以下医疗机构由县区医保局和财政局负责。

第四条 集采药品医保资金结余留用,坚持合理预算、科学测算、总体平衡的工作方向,实行采购周期内年度预算管理,结余资金按采购执行年度结算,科学考核评价执行效果,合理分配和使用结余留用资金。

第五条 集采药品医保资金结余留用管理遵循客观、公正、公平、激励为主的原则,鼓励医疗机构和医务人员参与药品集中带量采购改革。

       第二章  医保资金预算管理

第六条 在对定点医疗机构的总额预算或总额控制指标内,对集采药品在采购周期内按年度实施医保资金预算管理。

第七条 集采药品医保结余留用资金支出列入基本医疗保险待遇支出科目,按照实际支出比例进行分配并计入相应支出科目。

第八条 按照定点医疗机构和集采药品品种,逐一计算参与集采的各定点医疗机构集采药品医保资金预算管理金额,原则上根据定点医疗机构上报并经医疗保障部门核准的集采药品的采购需求量(并参考上年度通用名药品实际使用量)、集采前通用名药品加权平均价格、上年度医保基金实际支付比例、集采通用名药品参保患者使用量占比等因素确定,并综合考虑医疗需求合理变化,按照《结余留用资金计算公式》(附件1)规定进行核算。

第三章  结余留用资金核算

第九条 根据定点医疗机构中选产品约定采购量和中选价格、非中选产品使用金额,以及医保基金实际支付比例和集采通用名药品参保患者使用量占比等因素,计算定点医疗机构集采通用名药品医保支出金额,低于集采药品医保资金预算的部分,即为结余测算基数(按照《结余留用资金计算公式》规定进行核算)。

第十条 为鼓励使用中选产品,定点医疗机构使用中选产品超过约定采购量部分,在核定结余测算基数时不计入集采通用名药品医保支出金额。

第十一条 医疗保障部门按规定在结算前对定点医疗机构进行考核,完成约定采购量且考核合格的定点医疗机构,可按不高于结余测算基数50%的比例留用集采药品医保资金。具体留用比例根据各定点医疗机构的考核结果确定。

第十二条 医保结余留用金额和通用名药品医保实际支出金额之和不应超过集采药品医保资金预算;若通用名药品医保实际支出金额超过集采药品医保资金预算,医保基金按照规定进行结算。

第四章  定点医疗机构考核

第十三条 医疗保障部门在结算结余留用资金前应按照国家和省组织药品集中采购工作相关要求,在每个采购周期完成后,对定点医疗机构进行考核,相关单位应予以紧密配合。考核指标按照《医疗机构考核指标》(附件2)执行。

第十四条 考核范围

(一)医疗机构:参加国家和省组织药品集中采购的定点医疗机构。

(二)药品:国家、省组织药品集中采购的医保目录内药品

(三)起止时间:每个协议采购周期。

第十五条 考核内容

(一)执行药品集采规定。如期完成国家/省组织药品集中采购约定采购量,优先采购中选药品,按时结清药款等。

(二)合理控制药品费用。优先配备使用中选产品,合理控制药品费用增长,加强医疗机构药事管理,促进合理用药等。

(三)落实集采、价格等改革政策。按要求参加集采并如实报量、遵守省级药品集中采购平台的采购规则、规范执行药品和医疗服务价格等改革政策。

(四)加强宣传培训和舆情引导情况。医疗机构要对本机构医务人员进行药品集中采购和使用工作思想动员,树立合理用药理念,做好政策解读、沟通技巧、舆情引导等培训。

第十六条 考核等级

对按时完成中选药品约定采购量的医疗机构,根据考核得分,将考核结果分为A、B、C、D四个等级。其中,得分≥90分的评定为A级,结余留用比例为50%;得分为80分(含)--90分(不含)的评定为B级,结余留用比例为40%;得分为60分(含)--80分(不含)的评定为C级,结余留用比例为30%;得分<60分的评定为D级,不予拨付结余留用资金。

第十七条 定点医疗机构应优先使用中选药品,规范用药行为,安排好采购计划,避免在采购执行年度结束时紧急采购。

(一)按时完成药品集采中选产品约定采购量总量为关键指标,实行一票否决。未完成约定采购量的定点医疗机构,直接评定为D级;

(二)按时完成药品集采中选产品约定采购量总量,但:有至少1个中选药品未按时完成至少50%的约定采购量,或有至少3个中选产品未按时完成药品集采中选产品约定采购量,但完成超过50%约定采购量的医疗机构,该批次考核等级直接评定为D级;

(三)按时完成药品集采中选产品约定采购量总量,但至少有1个中选产品未按时完成药品集采中选产品约定采购量,但完成超过50%约定采购量的医疗机构,该批次考核等级直接评定为C级。

第十八条 中选药品生产企业(含替补企业)出现无法正常供应中选产品或取消中选资格等情况,致使该批次该中选药品供应无法满足医疗机构约定采购量的,不纳入本细则第十六条、第十七条的考核范围。

第五章  结余留用资金结算与支付

第十九条 结余留用资金核算及医疗机构考核时,计算参数及考核指标以自然年度为计算范围的,按照该批次结余留用核算程序启动时最新年度数据计算;其余按照该批次单个采购执行年度计算。

第二十条 结余留用资金结算和医疗机构考核评价结果应通过适当渠道向医疗机构公开,公示期不少于5个工作日。

第二十一条 医疗机构对公示结果有异议的,应在公示期满前向医疗保障部门书面反馈,并提交有效证明材料。医疗保障部门应于收到反馈10个工作日内作出处理,并将处理结果告知医疗机构。

第二十二条 结余留用资金结算及医疗机构考核结果经公示无异议后,由市医疗保障部门核定结余留用金额,并由市/县医保经办机构在15个工作日内完成拨付。

第六章  结余留用资金使用管理

第二十三条 结余留用资金使用管理要严格按照规定执行,自觉接受医保、财政、审计等有关部门的审计核查。

(一)结余留用资金性质。结余留用资金作为医疗机构收入,主要用于集采药品实行零差率销售定点医疗机构相关医务人员绩效,激励其合理用药,优先使用中选药品。

(二)完善内部考核。定点医疗机构要制定完善集采药品使用管理等内部考核办法,根据考核结果合理分配结余留用资金。

(三)依规核算记账。定点医疗机构要按照要求做好财务核算,接受相关部门审计核查,提升精细化管理水平。

第七章  组织实施

第二十四条 加强组织领导。药品集中采购是进一步深化医药卫生体制改革的突破口,各县区、各单位要高度重视,加强领导,统筹落实好定点医疗机构结余留用政策,确保药品集采各项政策落实到位。

第二十五条 抓好政策落实。医疗保障部门、财政部门要统筹安排,对辖区内定点医疗机构的考核应严密组织,公平公正,实事求是,确保政策实施的严肃性。

各定点医疗机构要加强资金管理使用,充分发挥结余留用资金激励约束作用。进一步规范集采药品采购、使用和回款工作,如实填报约定采购量、优先使用中选药品、严格履行协议约定,最大化结余留用医保资金。

第二十六条 加强有效衔接。各级医疗保障部门要做好集采药品医保资金管理与医保支付标准、医保支付方式改革等政策间的衔接;做好结余留用工作与医疗服务价格调整、财政补助工作之间的衔接,避免重复补偿。

第二十七条 做好舆论引导。各县区、各单位要按照各自职责加强政策解读和宣传,合理引导社会舆论,及时回应群众关切,营造良好的改革氛围。各定点医疗机构要加强医务人员的政策解读和培训,增强政策理解,发挥结余留用资金的激励和引导作用,推动做好集采中选药品的临床使用。

第八章  附则

第二十八条 国家组织医用耗材集中带量采购、省级及跨区域联盟采购药品和医药耗材集中带量采购涉及到结余留用的,参照本实施细则执行。

第二十九条 本实施细则由市医疗保障部门负责解释,并可以根据国家、省有关政策进行调整。

第三十条 本实施细则自发布之日起施行。

 

附件1:

 

结余留用资金计算公式和数据来源

 

(一)集采药品医保资金预算=约定采购量基数×集采前通用名药品加权平均价格×医保基金实际支付比例×集采通用名药品参保患者使用量占比

1.约定采购量基数:经医保部门核准的预采购量,参考集采通用名药品的上年度实际采购量(市医保局提供)。

2.集采前通用名药品加权平均价格:为集采落地的上一自然年度通用名药品交易总额与相应采购总量的商值(省医保局提供)。

3.医保基金实际支付比例:基本医疗保险统筹基金支付额占医疗总费用的比(市医保经办中心提供)。

4.集采通用名药品参保患者使用量占比:以年度定点医疗机构参保患者集采通用名药品支出总费用与定点医疗机构所有患者集采通用名药品支出总费用的比例确定(市医保经办中心提供)。

(二)结余测算基数=集采药品医保资金预算-(中选产品约定采购量×中选价格+非中选产品使用金额)×医保基金实际支付比例×集采通用名药品参保患者使用量占比

1.中选产品约定采购量:以集采合同为准(市医保局提供)。

2.中选价格:国家组织集采药品中选结果(省医保局提供)。

3.非中选产品使用金额:同通用名非中选产品采购数量乘以价格(省医保局提供)。

(三)结余留用金额=结余测算基数×50%(最高为50%,具体比列根据考核确定)

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